摘要：
有没有人寿保险理赔部门的资深人士，具体介绍下拒赔主要都是什么原因，以及如何避免？保险理赔需要注意哪些事情？如果拒赔怎么办？有没有人寿保险理赔部门的资深人士，具体介绍下拒赔主要都是什... 有没有人寿保险理赔部门的资深人士，具体介绍下拒赔主要都是什么原因，以及如何避免？
1.等待期内出险，合同中都会约定意外或者等待期外导致的才会赔付。
2.非首次患有/属于既往症
3.违背最大诚信原则未如实告知
6.医疗险未到达免赔额/不属于报销范围普通医疗险或者意外险中的意外医疗责任会要求就医医院范围，比如要求二级以上医院或二级以上公立医院。对于用药也有区分社保内或社保外。用药是否符合“合理且必须”的范畴。如果以上要求都符合还有最后一座高山，免赔额，花费没有超过免赔额的部分无法理赔。
比如网红百万医疗险们的1万免赔额
【买对赔好关键因素之七：被拒赔了怎么办？】
1.未按期交纳保险费。 在人身保险合同中, 投保人缴纳第一期保险费之后保险合同开始生效,此后投保人必须按期缴纳保险费,超过宽限期之后投保人仍未缴纳保险费又无保费自动垫交功能的、保险合同效力中止,在效力中止期间发生的保险事故,保险公司可以拒赔。
2.未履行如实告知义务。保险合同是一种诚信合同,在订立合同之前投保人应如实告知有关情况,否则,出险后保险公司可以拒赔。如某重大疾病保险的被保险人投保前隐瞒了乙肝病史,一年多后确诊为肝癌,保险公司可作拒赔处理。
3.保险事故不属于保险责任范围之内。如被保险人投保了分红险,因疾病住院申请理赔,但因该险种的保险责任中不含医疗保障,自然得不到赔付。
4.保险事故属于责任免除的。保险合同责任免除条款中已明确列明不赔付的项目,如二年内***等。
5.所签寿险合同为无效合同。保险合同无效,是指合同已订立却不发生法律效力,例如:以死亡为给付保险金条件的人身保险合同未经被保险人书面同意(被保险人是未成年人除外),可视为无效合同,保险公司有权拒赔。
6.保险事故发生在免责期。保险合同中,会清楚注明保单生效后,保险公司有一段“责任免除”时间叫“免责期”,在此期间出险免赔。如一般的长期寿险免责期是180天。
7.缺少必要的索赔单证、材料。被保险人出险后,受益人应及时提供必要的单证、材料,以证实是否属保险责任事故。
8.弄虚作***。少数投保人谎报保险责任事故,夸大保险事故损失程度,保险公司查清事实后可以拒赔。
拒赔主要原因，最多的是保险买错了或者达不到规定的疾病理赔标准，比如癌症的公分，其次就是带病投保的，再者就是比较特殊的情况，就是保险条款描述模糊不明确，这个情况一般保险公司会出钱让你去告他自己。
保险理赔容易发生拒赔和***的主要在重疾险，意外险和医疗险部分：
1 未健康告知：健康告知需遵从诚信原则。保险公司在审批投保人申请时以相信投保人诚信为原则，只参考投保人提供的个人健康信息，不会去医院做调查。但是在发生理赔时，保险公司就会用投保人的身份证号码和保险合同到投保人周边的各家医院进行历史就医信息的调取。有些投保人以为保险公司查不到自己的就医信息，事实是只要就医时用了***，就会被保险公司查到。如果理赔的疾病在投保前就有踪迹可循，但未在健康告知中说明，就会被拒保，同时合同作废。如果情节严重的，保险公司可以***投保人骗保。
2 不符合赔付条件：有些重疾的赔付是需要时间期限，这就需要看合同中具体疾病赔付的条款。比如，有些脑中风的赔付标准是确认在发病就医90天后身体达到什么标准，如果投保人在发病就医90天以内挂掉了，就不能按照脑中风来赔付。但是如果这个重疾合同包含身故赔付，可以按照身故进行赔付。
3 猝死：猝死在意外险中是比较具有争议的部分，所以要看合同条款对猝死的理赔定义。有些意外险认为猝死是由疾病导致的死亡，而不是意外导致的死亡，所以不在意外保险的理赔范畴，即意外身故的理赔不包含猝死。
绝大多数的理赔***都是由于前期对保险合同的条款理解不全，多发生于保险销售的误导。保险公司的销售（保险代理人）由于受限于只卖自家保险公司的产品，所以难免有很多销售套路。相反，独立的保险经纪人（保险经纪人）由于可以卖多家保险公司的产品，在向客户做产品推荐时立场更加中立，产品对比更加专业。为避免理赔***，建议投保人在拿到合同后需要对合同条款进行完整的解读，以了解自己的权益。最后，为了您的保障，拥有一个立场中立的专业保险经纪人很重要。。。
拒赔的原因很多大致分以下几类。
一，投保前有疾病史的情形，俗称带病投保。出现此类情形的原因有两种，1.投保时代理人未进行健康询问告知。2.投保人刻意隐瞒疾病史。
二，发生风险时职业类别与投保时不一致，通常是被保人改变了职业而导致的风险系数增加引起的拒赔。
三，发生风险时的疾病种类或者状态或者医疗手段不符合条款约定，因为保险合同属于射幸合同，风险发生时须满足条款约定，特殊情况除外。
四，脱保未续费也是造成保单失效而出现拒赔的情形，缴纳保费是投保人的义务，保险人承担保障义务，双方都须尽义务。不要出现保费断档造成合同失效拒赔。
五，故意[_a***_]***被保人的情形，比如为得到理赔款而故意给被保人造成伤害甚至死亡的。
六，违法犯罪的情形，也是导致保单拒赔的原因之一，因为违法犯罪属于法定的禁止性行为。
七，超过理赔失效的情形，也会出现拒赔。有的保司会约定，风险发生时要在某一时间内进行报案，超期会拒赔。
八，理赔资料损失造成的也可能出现拒赔。例如某人身故需要提供尸检报告，而投保人未进行尸检就进行善后的情形也很多。
九，风险发生时责任不清晰的情形，通常情况意外的拒赔的概率偏高。
大致经常碰见的就是这几种情形。我是卫士保，保险有***就找卫士保。
保险理赔需要注意哪些事情？如果拒赔怎么办？
一、保险理赔需要注意哪些事情？
在条款规定的时限内及时报案；案件受理申请保险金应备文件；案件立案条件；案件调查是必须经过的一个重要步骤；案件的审核。保险种类很多，选择哪些公司来购买尤为重要，每个人办事效率不同。
二、如果拒赔怎么办？
一般情况下，有三种方式来解决：
1、协商和解 被保险人和保险公司双方愿意自行解决，对出现争议的部分进行协商和解，相互让步，达成一致协议。如果协商不成，被保险人可以申请仲裁或者诉讼。
2、仲裁 双方同意由独立的第三方即双方认可的机构，进行裁决是否该理赔，对裁决后的结果，双方都必须履行。
3、诉讼 以上两种方式都行不通时，可以***取诉讼方式。即申请人民***进行审查，是否应该获得理赔。 除了以上三种方式外，现实中还有另外一种解决方式，也比较常见，即通融赔付。 通融赔付，即按照合同，被保险人不应该获得理赔，但是保险公司出于某些原因例如承担社会责任、留住客户或者公司信誉等，愿意赔偿，这种情况被成为通融赔付。
以上属于个人观点，希望对您有所帮助，谢谢
被保险人到保险公司索赔应注意以下几点：
（一）注意报案的时效和方式。即发生保险责任事故后，客户（投保人、被保险人或受益人）应在知道保险事故发生之日起10日内以书面形式通知保险公司。特殊情况下可***取电话、传真或其他方式先备案，然后再正式办理报案手续。
（二）积极配合主动提供详细材料。根据不同险种的要求，客户应按条款规定准备好所需的证明、文件及原始资料等。
（三）认清责任、维护权益、及时结案。保险公司收到理赔申请书及有关资料后，将及时核定：属于保险责任的，公司与客户达成保险金额给付协议，并在签订给付协议10日后，履行给付（赔偿）义务；如果不属于保险责任的，公司则给客户发拒赔通知书。
（四）应注意索赔时效。人寿保险的索赔时效，是从被保险人、受益人知道保险事故发生之日起5年内，如康宁终身保险等。其他保险的索赔时效是两年内，如意外险等。在上述索赔期间经过后，被保险人对保险公司请求赔偿的权利自行消灭。
一般来说，面对保险公司拒赔，可以从以下3个方面进行***：
1、打电话到保险公司投诉。这个方法一般适用于保险公司理赔进度慢等情况。
2、打电话到银保监会投诉。银保监会是管理保险公司的部门，投诉到银保监会一般会引起保险公司重视。
3、拿着保险合同和保险事故的证据到当地仲裁委员会请求仲裁，会得到一个公正的处理结果。
阿雷谈车：
一、保险理赔需要注意哪些事情？
（一）注意诉讼时效问题
根据保险不同类型，诉讼时效有所不同。
1.人寿保险的诉讼时效为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
2.人寿保险以外的其他保险（如车险等）的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
（二）发生保险事故后应注意及时报案，收集证据材料
1.保险事故发生后，应当及时报案，越早越好；
2.收集证据材料。收集与保险事故的性质、发生原因、损失程度等有关的证明和资料。
（三）注意保险条款内容
1.注意保险条款理赔的条件；
到此，以上就是小编对于意外保险未能理赔什么情况的问题就介绍到这了，希望介绍关于意外保险未能理赔什么情况的2点解答对大家有用。
